Mini-college Toegebracht schedelhersenletsel

‘Een blauwe plek bij een baby kan het signaal zijn van iets veel ernstigers’

Lees hier het interview in PDF.

Schedelhersenletsel is de meest voorkomende oorzaak van overlijden in gevallen van kindermishandeling. Michelle Nagtegaal, arts forensische geneeskunde minderjarigen bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en deskundige in opleiding, doet onderzoek naar deze ernstige letsels. Zij vertelt in dit mini-college over deze vorm van kindermishandeling en het belang van haar onderzoek.

Wat is toegebracht schedelhersenletsel?
‘Toegebracht schedelhersenletsel (TSHL) is letsel aan de schedel of in het hoofd dat veroorzaakt is door iemand anders – los van of dit wel of niet de bedoeling van diegene was. In het verleden werd ook wel de term ‘shaken baby syndrome’ gebruikt, maar die term volstaat niet, omdat toegebracht schedelhersenletsel niet alleen door schudden kan ontstaan, maar ook bijvoorbeeld door een botsing tegen het hoofd. Daarnaast komt toegebracht schedelhersenletsel niet alleen bij baby’s voor maar ook bij oudere kinderen. We zien deze letsels vooral bij kinderen jonger dan twee jaar, met een piek in de leeftijd tussen drie tot zes maanden oud.’

Wat kunnen de gevolgen zijn van toegebracht schedelhersenletsel?
‘Die kunnen zeer ernstig zijn. Globaal gezien, overlijdt ongeveer een derde van de kinderen bij wie de diagnose TSHL wordt gesteld. Nog eens een derde houdt last van (ernstige) restverschijnselen, zoals verlamming, blindheid, epileptische aanvallen of een verstandelijke beperking. Slechts ongeveer een derde van de kinderen met de diagnose TSHL herstelt ogenschijnlijk volledig.’

Hoe vaak komt deze vorm van kindermishandeling in Nederland voor?
‘De precieze aantallen hebben we niet. We kennen alleen het aantal gevallen die als dusdanig herkend worden in de Nederlandse ziekenhuizen; bij het NFI zien we zo’n zestig zaken per jaar. Maar er zijn zeker gevallen die niet als dusdanig herkend worden. Uit de literatuur is bekend dat het herkennen van verschijnselen waarmee kinderen met TSHL zich presenteren lastig kan zijn. Dat handelingen die kunnen leiden tot schedelhersenletsel vaker voorkomen dan we misschien denken, bleek uit een Nederlandse studie die in 2004 werd gepubliceerd. Menno Reijneveld en zijn collega’s deden onderzoek onder 3.000 ouders van baby’s tussen 1 en 6 maanden die een consultatiebureau bezochten. Hen werd middels een vragenlijst gevraagd naar handelingen als reactie op huilgedrag van de baby. Van de ouders van baby’s van 6 maanden oud gaf 5,6 procent aan dat zij hun baby ten minste één keer hadden geslagen, gesmoord of geschud om de baby te doen stoppen met huilen. Deze kinderen zijn niet (allemaal) in het ziekenhuis geweest.’

Waarom is wetenschappelijk onderzoek naar toegebracht schedelhersenletsel zo belangrijk?
‘In Nederland is nog weinig onderzoek gedaan naar dit onderwerp. Veel onderzoek naar toegebracht schedelhersenletsel komt uit Amerika, maar de vraag is of die resultaten voldoende op de Nederlandse baby’s en kinderen van toepassing zijn. Het is dus belangrijk dat we ons eigen wetenschappelijk onderzoek doen. Dit komt de kwaliteit van ons werk en onze forensisch medische rapportages ten goede. Daarnaast is toegebracht schedelhersenletsel zowel voor professionals als niet-professionals (inclusief ouders) moeilijk te herkennen. De verschijnselen kunnen – aanvankelijk – mild of onduidelijk zijn. Denk bijvoorbeeld aan verschijnselen als braken of onrust, die bij baby’s zonder toegebracht schedelhersenletsel ook regelmatig voorkomen. We denken met dit onderzoek bij te kunnen dragen aan het sneller en beter herkennen en ingrijpen bij toegebracht schedelhersenletsel in Nederland, waardoor er kan worden gezorgd voor de veiligheid en het herstel van de jonge kinderen die hiermee te maken krijgen.’

Waar richt jouw onderzoek binnen het NFI zich precies op?
‘Een van de belangrijkste vragen in het forensisch medisch onderzoek bij schedelhersenletsel is: Wanneer is het letsel ontstaan? Want dan kan worden onderzocht wie op dat moment bij de baby was en wie degene is die kan vertellen wat er is gebeurd. De kinderen in kwestie zijn te jong om te praten en de plegers vertellen vaak niet het hele verhaal; de anamnese – dus het verhaal van de verzorgers – kan bij een vermoeden van kindermishandeling niet als feitelijk worden aangenomen. We zien kinderen met milde klachten bovendien niet altijd direct na het ontstaan van het schedelhersenletsel; het letsel kan uren of dagen geleden zijn ontstaan maar ook enkele weken geleden. Het is dan dus gissen naar het hoe en wanneer. Ook is het op dit moment slechts beperkt mogelijk om te dateren op basis van de uitkomsten van medische onderzoeken zoals radiologisch onderzoek. Om te onderzoeken of we met behulp van CT- en MRI-scans kunnen dateren, kijken we binnen dit onderzoek naar gevallen waarbij het schedelhersenletsel duidelijk accidenteel is ontstaan, bijvoorbeeld als gevolg van een auto-ongeluk. Bij deze kinderen weten we precies wanneer ze het letsel hebben opgelopen; hun CT- en MRI-scans vergelijken we met die van kinderen met een vermoeden van toegebracht schedelhersenletsel.’

Waarom is het zo belangrijk om te kunnen achterhalen wat er precies is gebeurd en wanneer?
‘De werkelijke gebeurtenissen boven tafel krijgen is belangrijk voor meerdere doeleinden. Allereerst is er het medische stuk: wat is de beste behandeling in dit specifieke geval? Als je de oorzaak van letsel niet kent doe je als arts allerlei onderzoeken naar mogelijke oorzaken, zoals ziektes. Dat kan soms onnodig zijn. Daarnaast gaat het om de directe veiligheid voor het kind: bij wie is het kind veilig, en welke hulp is nodig voor dit gezin en voor eventuele andere en toekomstige kinderen? Ten derde kan het van belang zijn voor de verwerking van het slachtoffer en de omgeving om te weten wat er is gebeurd, zeker als het kind restverschijnselen heeft als gevolg van het toebrengen van letsel. Tot slot kan in het strafrechtelijk onderzoek met meer zekerheid worden nagegaan wie binnen de mogelijke periode wanneer de letsels zijn ontstaan bij het kind aanwezig zijn geweest. Hiermee kan zowel een persoon als verdachte worden geïncludeerd of juist geëxcuseerd.’

Waarom slaan, smoren of schudden ouders hun kinderen eigenlijk?
‘Die vraag is niet eenduidig te beantwoorden. Er spelen vaak meerdere factoren mee. Vanuit eerdere studies lijkt huilen van de baby een belangrijke trigger te zijn. Plegers die bekend hebben een kind hard door elkaar te hebben geschud, gaven aan dat het hielp: het kind stopte met huilen toen het hard werd geschud, maar met alle ernstige gevolgen, waaronder zelfs overlijden, van dien.’

Zijn er al eerste interessante bevindingen van jouw onderzoek te benoemen?
‘Jazeker. Wanneer een kind wordt herkend als mogelijk slachtoffer van toegebracht schedelhersenletsel, blijkt dat dit vaak geen geïsoleerd incident is geweest. In veel gevallen treden de mishandelingen herhaaldelijk op en worden steeds heftiger. Dit weten we vanuit buitenlandse studies, maar hebben we nu in Nederland ook bekeken. Een belangrijke observatie is dat een groot deel van de kinderen waarover het NFI een rapport heeft geschreven vanwege een vermoeden van toegebracht schedelhersenletsel, al eerder waren gezien met verdacht letsel door een arts. Vaak worden deze eerdere letsels – zoals onderhuidse bloeduitstortingen – als onschuldig geïnterpreteerd, en op dat moment niet herkend als een mogelijk signaal van ernstige kindermishandeling. Een gemiste kans, met grote consequenties, want in de praktijk blijkt dat kinderen met ogenschijnlijk onschuldig letsel, soms op dat moment al ernstigere letsels hebben, of deze later alsnog kunnen oplopen.’

Hoe kan het dat deze eerdere letsels op dat moment door medisch professionals niet worden opgemerkt als kindermishandeling?
‘Dit ligt enerzijds aan een gebrek aan kennis, bij zowel de ouders als bij de professionals. Ook zijn bijkomende verschijnselen bij het kind moeilijk te herkennen. Tenslotte kunnen veel mensen nog altijd niet geloven dat zoiets ernstigs met zulke jonge baby’s gebeurt. Ze zien het letsel liever als iets onschuldigs, of denken: we kijken het nog even aan. Bovendien: een blauwe plek ziet er ook relatief onschuldig uit – die gaat weer weg, je hoeft een kind er niet voor te behandelen en kinderen hebben nu eenmaal wel eens blauwe plekken. Belangrijk om dan te weten is dat blauwe plekken bij niet-mobiele baby’s in minder dan twee procent aanwezig zijn. We zeggen ook wel: those who don’t cruise, rarely bruise. Oftewel: kinderen die nog niet zelfstandig kunnen kruipen of lopen, kunnen zichzelf niet stoten en een blauwe plek oplopen. Dus iedere blauwe plek bij een baby is een alarmsignaal en verdient verder onderzoek.’

Welke boodschap heb jij richting artsen als het gaat om het signaleren van kindermishandeling?
‘Doe vooral niet niks. Kom in actie als je ook maar het minste vermoeden hebt van kindermishandeling. En weet dat je er niet alleen voor staat. Er zijn veel mogelijkheden om te overleggen, met collega’s, met Veilig Thuis en het LECK. Dat is nodig, want er speelt zo veel mee als het gaat om kindermishandeling; je eigen gevoelens en ervaringen, de ouders die voor je zitten en het kind in kwestie. Daar heb je hulp en expertise bij nodig. Kijk dan samen naar de feiten en blijf objectief. Besef: een niet-mobiele baby met een blauwe plek klopt niet. Of de ouders nu gescheiden of getrouwd zijn, werkeloos, of advocaat: die blauwe plek, dat is gek.’

Lees hier meer over het onderzoek van Michelle Nagtegaal.

Medisch Handboek Kindermishandeling
Goed om te weten: in de herziene versie van het Medisch Handboek Kindermishandeling is een heel hoofdstuk gewijd aan toegebracht schedelhersenletsel. Het handboek wordt uitgegeven door Bohn, Stafleu van Loghum en ligt in de (digitale) boekhandel.

Het LECK is het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling. Het LECK is 24/7 bereikbaar voor artsen bij (een vermoeden van) kindermishandeling. Een kinder- en forensisch arts kijken mee, geven advies en duiden medische bevindingen. Bel: 0900-4445444 of kijk op: www.leck.nu.

14 mei ’24